При задържащи се промени в кръвните показатели пациентът трябва да се насочи към специалист, казва доц. Бранимир Спасов
10.5% от българите възприемат злокачествените заболявания на кръвта като лечими, a симптомите на онкохематологичните заболявания не са ясни за населението. Това стана ясно при скорошно проучване по темата. Какво е характерно за тази диагноза, какъв е напредъка на лечението и какви новости обсъдиха специалистите на 24-ия конгресът на Европейската хематологична асоциация, попитахме д-р Бранимир Спасов, директор на Специализираната болница за активно лечение на хематологични заболявания в София.

 -Доц. Спасов, като че ли напоследък покрай различни дарителски кампании чуваме за млади хора с левкемия. Какви са тенденциите при тази диагноза, пада ли възрастта на пациентите, на какво се дължи това?

– Не мога да се ангажирам с подобно твърдение. Научен факт е, че най-високата честота на острата миелоидна левкемия се наблюдава след 65-годишна възраст у хората, но също така пациенти с това заболяване могат да бъдат установени във всяка една възрастова група.

– Можем ли да говорим за превенция на злокачествените хематологични заболявания и каква е тя?

– Ракът е заболяване, което се дължи на генетични мутации, водещи до неконтролиран клетъчен растеж. Тези генетични мутации могат да бъдат наследствени и придобити. Наследствените генетични мутации се наблюдават при една много малка част от населението на планетата (под 0,5%) и най-често засягат тумор-супресорните гени, които контролират клетъчния растеж. Към наследствените заболявания, които повишават риска от развитие на рак принадлежат анемията на Фанкони, наследствената аденоматозна полипоза и др. Придобитите генетични мутации се появяват на по-късен етап от живота на човека и се дължат най-често на действието на различни канцерогени – тютюнопушене; химични вещества като хром, кадмий, никел; радиация; прекомерна консумация на алкохол, сол, червени и преработени меса; затлъстяване; инфекциозни заболявания, причинени от вируси и бактерии, както и много други. При пациенти с вродените анемии и нарушения на кръвосъсирването се поставя въпроса за провеждане на генетичен анализ, скрининг и идентифициране на семействата с висок риск, с цел предотвратяване раждането на индивиди с тежки форми на тези заболявания. Симптомите на заболяванията на кръвта най-често са от общ характер, които придружават почти всички злокачествени заболявания – неразположение, отпадналост, загуба на тегло, нощно изпотяване, повишена температура. Тези признаци могат да бъдат наблюдавани и при вирусно заболяване, но когато продължат повече от 1-2 седмици, пациентите следва да се обърнат към своя личен лекар, който впоследствие да насочи болния към хематолог. Същото важи и при всички случаи, когато се установяват задържащи се промени в кръвните показатели, установени случайно или по повод друго заболяване.

-Непрекъснато се говори за различни и нови терапии в борбата с онкологични заболявания и същевременно числата показват, че болните се увеличават. Има ли на практика реална положителна тенденция в лечението на рака и какви са нейните измерения в национален и световен мащаб?

-Кръвните заболявания представляват сериозен здравен и социален проблем, като на територията на Р. България се установяват ежегодно около 1300 – 1500 новодиагностицирани болни със злокачествени хематологични заболявания, най-вече в напреднала възраст. За съжаление, в следващите години тази цифра вероятно ще се увеличава, главно поради застаряване на българското население. Бих искал да подчертая, че наличието на злокачествено хематологично заболяване вече не е присъда. С прилагането на тирозин-киназните инхибитори 5-годишната преживяемост при пациентите с хронична миелоидна левкемия се е увеличила трикратно – от 21% през 70-те години до почти 70% през 2013 г, като според някои проучвания 10-годишната преживяемост дори надхвърля 80%. Лечението е толкова ефективно, че при определена част от заболелите не се установява наличие на левкемични клетки посредством съвременните диагностични методи. До скоро се смяташе, че лечението с тази препарати трябва да продължи през целия живот. Резултатите от различни клинични проучвания показват, че при над 50% от тези пациенти лечението може да се преустанови безопасно, като болните запазват постигнатия терапевтичен отговор и продължават да живеят в състояние на ремисия без лечение поне една година след това. Вследствие на по-честото прилагане на високодозова химиотерапия и алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки 5-годишната преживяемост при пациенти с остра миелоидна левкемия се е увеличила от 35% през 90-те години до 53% през 2005-2009 година. Преживяемостта при болните с лимфом и миелом също се е удължила.

-Успявате ли да въвеждате иновации в Националната специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания в София?

-Специализираната хематологична болница не случайно има неформалния статут на национален център, тъй като доказано в годините се опитва да подхожда иновативно към заболяванията, с които работим, като започнем от диагнозата, преминем през избора на лечение и достигнем до оценката на терапевтичната ефективност, спрямо която се опитваме да прецизираме лечението.

Целта, която сме си поставили, е да провеждаме съвременна диагностика, прилагайки интегриран подход, в който задължително се провеждат високоспециализирани имунологични, генетични, молекулярни или образни изследвания. Тази база ни позволява да стратифицираме пациентите според характера на заболяването, наличието на предиктивни биомаркери и степента на риск в най-оптималния терапевтичен подход с медикаменти и схеми, от които очакваме най-добри лечебни резултати. По този начин се опитваме да прилагаме така наречената “прецизирана медицина”, която е един от иновативните подходи на съвременната медицина за постигане на максимални терапевтични резултати. И това не е всичко. Задължително осъществяваме контрол на ефекта от лечението чрез високочувствителните имунофенотипни и молекулярни методи за оценка на минималната резидуална болест до нива, установяващи наличие на 1 злокачествена клетка между 104-105 нормални такива, както и чрез най-новите образни изследвания, като РЕТ-СТ, които позволяват не само обемна, но и функционална характеристика на евентуални остатъчни туморни маси. По този начин вземаме обективно обосновани решения да интензифицираме лечението там, където остават дори и минимални следи от заболяването, но при пациентите, при които високо-чувствителните методи не показват остатъчна болест, бихме могли да намалим тежестта от сериозната терапия и страничните й ефекти.

-Тази пролет се проведе Конгресът на Европейската хематологична асоциация. Kaкво обсъдихте, какви са новите постижения в областта на хематологията?

-Точно така. Ежегодният 24-ти конгрес на Европейската хематологична асоциация, на който присъстваха експерти от цял свят, предложи програма, която включваше представяне на последните достижения на хематологичната наука както в областта на злокачествените, така и доброкачествени кръвни заболявания. Този конгрес представлява форум, на който се представят нови научни постижения, иновации в областта на хематологията и базирани на доказателствата познания от основно клинично значение. В хода на конгреса, специално внимание беше обърнато на имунотерапията при лечението на злокачествените хематологични заболявания. Имунната система на човека е създадена да различава собствените от туморните тъкани. Тъй като туморните клетки използват различни имуносупресивни механизми, поради които избягват различаването им от имунната система на пациента, то настоящите усилия на повечето от водещите изследователи са насочени към създаването на терапевтични стратегии, които да подпомогнат имунната система на болния да разпознае и унищожи туморните клетки. Съществуват различни форми на имунотерапията, които показват забележителни резултати в лечението на пациентите с малигнени кръвни заболявания. Една от формите на имунотерапията са стандартните моноклонални антитела, чийто брой бележи траен ръст – от първото антитяло в медицинската практика – ритуксимаб, до много нови, използвани при целия спектър хематологични заболявания – ходжкиновия лимфом, острите левкемии, миелома, вродените нарушения на кръвосъсирването. Друга форма на имунотерапия представляват моноклонални антитела и други лекарства, които блокират инхибиторните Т-клетъчни сигнални пътища (напр. PD-1). Имунотерапията с адоптивен клетъчен трансфер, при който Т-лимфоцитите биват променени по такъв начин, че да експресират химерни антигенни или Т-клетъчни рецептори също показва добри резултати. И накрая, но не последно място е имунотерапията с биспецифични моноклонални антитела (BiTE), които спeцифично активират противотуморните Т-клетки. Именно BiTE технологията е една от клинично най-модерните възможности за провеждане на имунотерапия.

-Какво точно представлява BiTE технологията (би-специфични моноклонални антитела)?

-Стандартната химиотерапия, прилагана при лечение на злокачествените заболявания, засяга в еднаква степен както здравите, така и туморните клетки, което води до непреднамерено причиняване на поражения на здравите тъкани. Това наложи създаването на нови противотуморни терапии, които да атакуват ефективно злокачествените клетки, без да поразяват здравите тъкани. През последното десетилетие бяха натрупани множество научни доказателства, които показаха, че Т-лимфоцитите играят важна роля в противотуморната имунотерапия, като тези клетки могат много прецизно да унищожат раковите клетки. Идентифицирането на туморно-специфични антигени допълнително стимулира интереса към Т-клетъчните терапии предвид техния потенциал да преодолеят неспецифичния характер на стандартната химиотерапия. Би-специфичните моноклонални антитела представляват една от най-съвременните форми на лечение на злокачествените хематологични заболявания. Те насочват и активират имунната система на гостоприемника, по-точно цитотоксичните Т-клетки, към унищожаване на туморните клетки. BiTE представляват фузионни протеини, състоящи се от два едноверижни вариабилни фрагмента на различни антитела. Единият от тези фрагменти се свързва с туморната клетка посредством специфичен туморен рецептор, а другият фрагмент – с цитотоксичните Т-клетки посредством CD3 рецептора, като по този начин приближава пространствено туморната и имунната клетка. Това води до активация на имунната клетка, която елиминира на злокачествените клетки, чрез индуциране на клетъчна смърт в тях. Образно казано – BiTE „хваща за ръка” цитотоксичния Т-лимфоцит и го „завежда” при туморната клетка.

-При лечение на какви заболявания е подходяща и доколко това е защитено с достатъчно изпитвания ?

-Понастоящем като утвърден стандарт за лечение при пациенти над 18-годишна възраст с рефрактерна или рецидивирала остра лимфобластна левкемия е препарата Blinatumomab – BiTE, който се свързва с CD3 (разположен по повърхността на Т-лимфоцитите) и CD19 (разположен по повърхността на злокачествените В-лимфобласти). Утвърждаването на този BiTE като стандарт на лечение при пациенти с рефрактерна или рецидивирала остра лимфобластна левкемия се основава на няколко проведени международни клинични изпитвания (в центрове от Западна Европа и САЩ). Трябва да се отбележи, че проучванията включват пациенти с възможно най-неблагоприятната клинична прогноза – рецидивирали или рефрактерни, при които всички стандартни към момента подходи са доказано неудовлетворителни.

Едно от клиничните изпитвания фаза II, е проведено при пациенти с рецидивирала или рефрактерна остра лимфобластна левкемия. След прилагане на два курса на лечение пълна ремисия е регистрирана при 43% от участниците, като при 40% от тези болни е проведена алогенна стволово-клетъчна трансплантация. Средната продължителност на общата преживяемост на пациентите, включени в клиничното изпитване, е била около 6 месеца. Друго клинично изпитване фаза III е проведено при пациенти, които са получавали стандартна химиотерапия или лечение с Blinatumomab. При пациентите лекувани с BiTE се наблюдава значително по-продължителна средната обща преживяемост, както и по-често постигане на пълна ремисия в сравнение с тези, получили стандартна химиотерапия.

Прилагането на BiTE е застъпено и като стандарт на лечение в нашата страна, утвърден във Фармако-терапевтичното ръководство по хематология, което е разработено от членовете на работните групи на Българското медицинско сдружение по хематология.

-Щадяща ли е за организма и какво я прави такава?

-В сравнение със стандартната химиотерапия, прилагането на BiTE молекулата при пациенти с рецидивирала или рефрактерна остра лимфобластна левкемия води до значително по-рядко тежки странични реакции като инфекции, цитопении и др.

Източник: clinica.bg


Добавете АОП №

Дата и час